مفصل شانه به دلیل ساختمان تشریحی ویژه­ای که دارد به طور مکرر در معرض آسیب قرار می­گیرد. کم عمق بودن حفره دوری استخوان کتف، ضعف و سستی ساختمان­های لیگامنتی ضروری برای جبران دامنه حرکتی وسیع این مفصل و فقدان قدرت و استقامت کافی در عضلات که در ایجاد استحکام و پایداری دینامیکی این مفصل ضروری هستند، از جمله عوامل افزایش آسیب­دیدگی مفصل شانه محسوب می­شود.

اسپرین مفصل آکرومیو کلاویکولار

      مفصل آکرومیو کلاویکولار به علت حفظ اندام فوقانی در وضعیت آویزان نسبت به تنه، در معرض استرس­های فراوانی می­باشد. در این شرایط به دنبال حرکات تکراری، این مفصل مستعد آسیب­های مزمن می­باشد. این اختلال در گروه ورزشکاران به طور شایعی مشاهده می­شود.

 پارگی تاندون عضله دوسربازویی

      عضله دوسربازویی همانطور که از اسمش پیداست دارای دوسر کوتاه و بلند می­باشد، سر بلند بعد از عبور از ناودان دوسری با لبه گلنوئید یکی می­شود و سر کوتاه به برجستگی استخوان بازو می­چسبد. 50 درصد موارد، پارگی تاندون در سر دراز بروز می­کند.

تنوسینوویت تاندون عضله دوسر بازویی

عمدتا تحریکات ناشی از اصطکاک تاندون در داخل شیار استخوان بازو موجب ایجاد این عارضه می­شود. مشخصه این حالت درد و حساسیت موضعی در مسیر تاندون در شیار بین دو برجستگی است.

بی ثباتی مفصل شانه

     بی ثباتی مفصل شانه سبب بروز دررفتگی­ها و نیمه دررفتگی­های مکرر می­شود. این عارضه بیشتر در ورزشکاران مشاهده می­شود. یکی از مشکلات رایج در بی ثباتی­ها، ماهیت عود کنندگی آنها می­باشد. به گونه­ای که، درجات بی ثباتی مفصل شانه از نیمه دررفتگی تا دررفتگی کامل می­باشد.

 التهاب کیسه زلالی تحت آخرومی

     کیسه زلالی شانه میان عضلات فوق خاری و زائده آخرومی استخوان کتف واقع شده در بخش غیرمسطح خود تقریبا به اندازه یک توپ گلف است. این بورس اغلب به صورت ثانویه بر اثر تاندونیت سوپرااسپیناتوس ایجاد می­شود. در مراحلی خاصی از تاندونیت سوپرااسپیناتوس رسوبب کلسیم ایجاد شده و در عکس رادیوگرافی یه هاله هلالی شکل در زیر آکرومین و در امتداد تاندون مشاهده می­شود. در این حالت شانه بیمار بسیار حساس و دارای تندرنس و گرمی است. از جمله مشکلاتی که ورزشکاران در طول دوره فعالیت ورزشی خود با آن مواجه می­شوند، آسیب­دیدگی است. مفصل گلنوهومرال از جمله مفاصل متحرک بدن است که برای انجام حرکات طبیعی، نیازمند تعادل بین ثبات و حرکت بوده تا آزادی حرکت زیادی برای اندام فوقانی در فضا مهیا سازد. در این بین سندروم گیرافتادگی شانه معمول­ترین اختلال شانه است به نحوی که 44 تا 45 درصد مراجعات پزشکی بیماران مبتلا به درد­های شانه را تشکیل می­دهد.

سندروم گیرافتادگی مفصل شانه

سندروم گیرافتادگی مفصل شانه برای اولین بار توسط نییر (1972) به عنوان برخورد مکانیکی عضله فوق خاری و سردراز تاندون دو سر بازویی در زیر قوس آخرومی مطرح شد. سندوم گیرافتادگی شانه زمانی که اختلالی در فضای ساب آکرومیال زیر قوس کوراکو آکرومیال وجود داشته باشد، ایجاد می­گردد. هنگامی که تثبیت کننده­های دینامیک و استاتیک کمپلکس شانه بنا به دلایلی نتوانند این فضا را حفظ کنند،   ساختمان­های بافت نرم تحت فشار قرار گرفته و در نتیجه تحریک و التهاب ایجاد می­شود. این سندرم معمولا در ورزشکاران و کارگارانی که عمل ابداکشن شانه را به طور مکرر و در دامنه بیشتر از 90 درجه انجام می دهند، اتفاق می افتد. گرچه احتمال درگیری افراد کم تحرک نیز وجود دارد. در سندرم گیرافتادگی، در بسیاری از موارد یک قوس دردناک در دامنه میانی ابداکشن استخوان بازو وجود دارد. به همین دلیل نام دیگر این سندرم، قوس دردناک است که مهم ترین مشخصه آن، دردی است که بیمار در دامنه 60 تا 120 درجه دور کردن استخوان بازو گزارش می کند. با توجه به اینکه حتی در حالت طبیعی فاصله قسمت انتهای فوقانی استخوان بازو و زائده آخرمی به هنگام دور کردن شانه در دامنه میانی کم است، اگر به هر دلیلی یک بخش متورم یا حساس در زیر زائده آخرمی وجود داشته باشد، احتمال گیزافتادگی که بادرد شانه همراه است در دامنه میانی مفصل شانه وجود دارد. گرچه در مورد مکانیسم اختصاصی این سندروم در ورزشکاران اختلاف نظر وجود دارد اما 2 دسته عامل ساختاری و عملکردی برای آن بیان شده است.

سندروم گیرافتادگی شانه

عوامل ساختاری

      عوامل ساختاری می­تواند ناشی از ناهنجاری­های مادرزادی یا تغییرات فرسایشی در زیر قوس کوراکوآکرومیال باشد، که شامل موارد زیر می­باشد:

1. شکل غیر طبیعی استخوان آخرومی(فرم آخرومی چنگکی).
2. شکل ذاتی کپسول باعث اختلال در توانایی کپسول مفصل گلنوهومرال جهت عملکرد به عنوان تثبیت کننده استاتیک و دینامیک می­شود.
3. تاندونیت یا بورسیت ساب آکرومیال پیش­رونده باعث از بین رفتن فضای زیر قوس کوراکوآکرومیال می­شود که می­تواند موجب تحریک سایر ساختمان­های غیر ملتهب و شروع سیکل فرسایشی شوند.
4. راستاهای پوسچرال معیوب مانند وضعیت سر به جلو، شانه گرد و افزایش انحنای کایفوتیک باعث کاهش فضای زیر قوس کوراکوآکرومیون شده و در ایجاد گیرافتادگی نقش دارد.

عوامل عملکردی

1. ناتوانی روتیتورکاف­ها در تثبیت دینامیک سر هومروس نسبت به گلنوئید باعث جابجایی بیش از حد و بی ثباتی می­گردد. عضلات روتیتور کاف تحتانی باید به طور جمعی عمل کرده تا سر هومروس را فشرده و به سمت پایین بیاورد.
2. از آنجایی که تاندون­های روتیتورکاف به کپسول مفصلی ملحق می­شوند بنابراین تانسیون ایجاد شده در کپسول مفصلی به واسطه انقباض این عضلات، به طور دینامیک و استاتیک موجب قرارگیری سر هومروس در مرکز گلنوئید می­شود. وجود سفتی در بخش خلفی و تحتانی کپسول مفصلی گلنوهومرال باعث جابجایی قدامی-فوقانی سر هومروس و مجددا کاهش فضای ساب آکرومیال می­گردد.
3. ضعف در عضلات سراتوس آنتریور، لواتور اسکاپولا یا تراپزیوس فوقانی باعث اختلال در وضعیت­دهی گلنوئید در هنگام بالا رفتن هومروس شده و با ریتم اسکاپولوهومرال تداخل می­نماید.
4. ضعف در عضلات رومبوئید و بخش میانی تراپزیوس و همچنین، ضعف در تراپزیوس تحتانی نسبت به فوقانی می­تواند ایجاد یک عدم تعادل بین زوج نیروها و درنهایت هیپرموبیلیتی اسکاپولا می­شود.
5. آسیبی که آرتروکینماتیک نرمال را در هر دو مفصل استرنوکلاویکولار و یا آکرومیوکلاویکولار تحت تاثیر قرار دهد، می­تواند باعث گیرافتادگی شانه شود.

علائم

• افزایش درد در ناحیه فوقانی بازو و شانه در عمل دور کردن بازو در دامنه میانی 45(یا 60) ال 120 درجه
• اختلال در فعالیت­های روزمزه بیمار همانند لباس پوشیدن
• حساسیت به لمس در ناحیه تاندون درگیر
• فعالیت های تکراری بالای سر و بالا آوردن مکرر شانه باعث تشدید درد می گردد

درمان

درمان براساس علل اولیه سندرم صورت می­گیرد و به طور کلی شامل:

• درمان غیر جراحی
• درمان جراحی

درمان غیرجراحی

• استفاده از یخ در موارد حاد
• استراحت در مرحله حاد که به معنای پرهیز از فعالیت هایی است که درد بیمار را تشدید می کند( مثلا حرکات مکرر بالای سر)
• فیزیوتراپی
• در موارد تاندونیت کلسیفیه زمانیکه درد بیمار شدید است، تخلیه رسوبات کلسیمی از طریق سوزن آسپیراسیون انجام می شود.

درمان جراحی

• برداشتن زائده آخرمی یا یک سوم جلویی آن
• برداشتن رباط غرابی آخرمی

تمرین درمانی

برنامه درمانی اختلال گیرافتادگی شانه شامل شروع تدیجی حرکت مجدد و حفظ فضای تحت غرابی-آخرمی در طی حرکت بالای سر است. درمان باید مطابق با مکانیسم آسیب و تغییرات رخ داده در حرکات باشد. فعالیت های بالای سر که مستلزم بالا بردن بازو است باعث افزایش درد شده و ورزشکار از درد اطراف آکرومیون یا مفصل گلنوهومرال شکایت می کند.

درمان روی تقویت پایداری دینامیک، تقویت چرخاننده های سردستی که روی کشش و فشردن سر استخوان بازو در مفصل گلنوهومرال عمل می کنند متمرکز می باشد. عضله فوق خاری نیز باید تقویت شود. چرخش دهنده های خارجی، تحت خاری و گرد کوچک در انقباض برونگرا ضعیفتر اما درانقباض درونگرا قوی تر از چرخش دهنده های داخلی هستند. هنگام آسیب چرخش دهنده های خارجی و قسمت خلفی کپسول مفصل سفت شده و منجر به محدودیت چرخش داخلی شده و می بایست کشیده شوند. عضلات عمل کننده در ابداکشن، الویشن و چرخش بالایی کتف به همراه بخش میانی عضله ذوزنقه و عضله رومبوئید باید در تمرینات تقویت شوند.  در ابتدای مرحله بازتوانی سندرم گیرافتادگی شانه، هدف اولیه تمرین کاهش درد و گیرافتادگی است. دارو درمانی در این مرحله شامل استفاده از داروهای غیراسترئیدی ضد التهاب است.

در مراحل ابتدایی سندرم گیرافتادگی شانه از درمانهایی از قبیل یخ، گرما و الکتریسیته جهت کاهش درد استفاده می شود. داروهای ضد التهابی با مجوز پزشک برای کاهش التهاب استفاده می شوند. پس ازکنترل کامل درد و التهاب تمرین درمانی جهت تقویت و پایداری دینامیک مفصل گلنوهومرال، تقویت قسمت تحتانی و خلفی کپسول مفصلی و تقویت عضلات اطراف مفصل آغاز خواهد شد.

امروزه انوع مختلفی از تمرین درمانی جهت درمان سندرم گیرافتادگی شانه به کار گرفته می شود که از جمله آنها می توان به تمرینات قدرتی، باز آموزی، ارتعاشی و لغزشی، آب درمانی، عصبی عضلانی و … اشاره کرد. تمرینات درمانی سندرم گیرافتادگی شانه بسته به عامل بروز سندرم و مرحله و شدت سندرم در شدت ها و زمان های مختلف و گاها در ترکیب با همدیگر به کار برده می شوند. صرف نظر از نوع و روش تمرین درمانی برای بهبود وضعیت سندرم گیرافتادگی شانه، همه این تمرینات در جهت بهبود قدرت عضلانی، بهبود هماهنگی عضلانی اطراف شانه و عضلات ثبات دهنده کتف، بهبود به کارگیری مناسب و فراخوانی مناسب عضلات، بهبود ریتم اسکپولا هومرال، پایداری عصبی عضلانی مفصل گلنوهومرال و کتفی سینه ای، جلوگیری از جابجایی سر استخوان بازو در مفصل شانه به کار گرفته می شوند تا از بروز این سندرم پیشگیری کرده و یا به درمان آن کمک کنند. در مواردی که سندرم گیرافتادگی وضعیت مزمن پیدا می کند، جراحی انجام می گیرد و رباط غرابی-آخرمی برداشته و برای بافت های نرم فضای بیشتری ایجاد می شود.

آزمون عملکرد اندام فوقانی

چندین آزمون وجود دارند که در یک زنجیره حرکتی بسته، عملکرد اندام فوقانی را ارزیابی می­کنند. از جمله آن­ها می توان آزمون ثبات اندام فوقانی در زنجیره حرکتی بسته، آزمون شنای سوئدی، آزمون تحملی فلکسورها­های طرفی تنه، آزمون تحملی اکستانسورهای تنه، آزمون تحملی فلکسورهای تنه را نام برد. این آزمون­ها محدودیت هایی دارند که از جمله آن ها می توان به موارد زیر اشاره کرد.آزمون CKCUEST نمی­تواند به طور کامل زنجیره حرکتی بسته را ارزیابی کند، بلکه در این آزمون که آزمون دستیابی سریع است همزمان دو اندام فوقانی ارزیابی می شود، زنجیره حرکتی باز و بسته به طور اساسی با یکدیگر ترکیب می شوند. تعدادی از آزمون های ذکر شده عملکرد اندام دو اندام فوقانی را همزمان می سنجند و نمی توانند عملکرد یک سمت اندام فوقانی را اندازه گیری کنند. آزمون ها به قدرت، استقامت، سرعت و ثبات در دامنه محدودی نیاز دارند و نمی توانند حرکت اندام را در تمام دامنه حرکتی اندازه بگیرند. همچنین آزمودنی در وضعیت راحتی آزمون را اجرا می کند. از این رو این آزمون ها علاوه بر اینکه نمی توانند آزمودنی را در نزدیکی محدوده ثبات خود به چالش بکشانند، نیازی به حرکات کتف و قفسه سینه نیز ایجاد نمی کنند. به علت این محدودیت ها، آزمودن تعادلی Y برای اندام فوقانی توسعه پیدا کرده است که تعدادی از محدودیت های ذکر شده را پوشش می دهد. محققان بیان می کنند اولین آزمون دارای اعتبار برای ارزیابی عملکرد پویای یک طرفه اندام فوقانی در زنجیره حرکتی بسته، آزمون Y می باشد که ثبات و حرکت به طور همزمان در بالاترین سطح خود در اندام فوقانی درگیر می شوند. در این آزمون فرد وزن بدنش را روی اندام فوقانی می­اندازد و باید تعادل خود را روی یک دست، لدون بر هم خوردن تعادل حفظ کند. در حالی که با دست دیگر عمل دستیابی را با کسب حداکثر فاصله در سه جهت انجام می دهد. آزمون پویای Y همزامن ثبات مرکزی و شانه را درگیر می کند و به تعادل، کنترل عصبی عضلانی، حس عمقی، قدرت و دامنه حرکتی وسیع نیاز دارد. همچنین روش کارآمد و جامعی برای آگاهی از عملکرد قدرت یا نقص حرکتی شانه­ها است.

یکی دیگر از راه های ارزیابی عمکرد اندام فوقانی، آزمون عملکردی شانه ویژه ورزش‌های با حرکات بالای سر است. در این آزمون افراد با حداقل لباس، مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. آزمون ارزیابی عملکردی شانه شامل هشت مؤلفه می‌باشد که وضعیت کمربند شانه را در سه صفحه ساجیتال، فرونتال و هوریزنتال ارزیابی می‌کند. بطور کلی نحوه امتیازگذاری به این شکل است که فرد حرکت را درست انجام دهد یک امتیاز و در صورت انجام نادرست حرکت، نمره صفر به وی تعلق می‌گیرد.

این هشت مولفه شامل:

تست اول، الویشن دو طرفه شانه[1]

تست دوم، اکستنشن توراسیک[2]

تست سوم، ارزیابی طول عضله پکتورالیس مینور[3]

تست چهارم، جهت ارزیابی طول عضله الویتوراسکاپولار[4]

تست پنجم، ارزیابی دیسکنزیای کتف[5]

تست ششم، ارزیابی طول عضله لتیسموس دورسی[6]

تست هفتم، ارزیابی طول فیبرهای استرنال عضله پکتورالیس ماژور[7]

تست هشتم، ارزیابی طول عضلات روتیتورکاف خلفی

[1] . Bilateral shoulder elevation test

[2] . Thoracic extension test

[3] . Pectoralis minor muscle length test

[4] . Levator scapula muscle length test

[5] . Scapula dyskinesis test

[6] . Latissimus dorsi muscle length assessment

[7] .  Sternal fibers of pectoralis major muscle length assessment